Acuerdo 00005283 Expídense los lineamientos para la racionalización de la práctica de cesáreas en los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud

 Acuerda:

 Expedir los lineamientos para la racionalización de la práctica de cesáreas en los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud

 Art. 1.- Los lineamientos que a través del presente Acuerdo Ministerial se expiden, tienen por objeto racionalizar la práctica de las cesáreas en el Ecuador bajo estricta necesidad y justificación médica, con el fin de resguardar la seguridad de la madre y del hijo.

 Art. 2.- Las disposiciones de este Acuerdo son de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud, especialmente por parte de los profesionales de salud que atiendan partos.

 Art. 3.- Para efectos del presente Acuerdo, se considerarán las siguientes definiciones:

1. Cesárea: La operación cesárea es la intervención quirúrgica que permite extraer un feto mediante laparotomía e incisión de la pared uterina. Constituye un procedimiento obstétrico fundamental para reducir daños al recién nacido y a la madre, siempre y cuando se realice bajo justificación médica.
2. Cesárea programada: Es una intervención programa que se realiza en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal.
3. Cesárea de urgencia: Es la intervención cuya indicación surge como consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno- fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del embarazo rápidamente.

 Art. 4.- Los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud que atienden a mujeres embarazadas, partos y cesáreas, deberán evaluar de manera correcta y exhaustiva a la embarazada para decidir la vía de parto más conveniente para el binomio madre/hijo, cumpliendo con lo establecido en las normas expedidas por la Autoridad Sanitaria Nacional.

Art. 5.- En caso de que el médico, luego de evaluar a la gestante, decida que la terminación del embarazo debe realizarse por cesárea, justificará detalladamente la razón de esta decisión, la cual deberá constar plenamente descrita en la historia clínica de la paciente.

 Art. 6.- En cada oportunidad en que se tome la decisión de realizar una operación cesárea, el médico tratante deberá:

•  Registrar en la historia clínica de la paciente los factores o diagnósticos determinantes para la toma de tal decisión, y cuál de ellos es el más importante.
•  Consignar si se trató de un procedimiento de urgencia o programado.
•  Informar oportunamente al anestesiólogo y al neonatólogo/pediatra los diagnósticos que motivan la operación cesárea.
•  Informar oportunamente a la paciente la decisión de realizar la operación cesárea y sus fundamentos, explicando los riesgos y beneficios asociados al procedimiento, así como sus implicaciones para futuros embarazos y partos.
•  Solicitar a la paciente la firma del documento de consentimiento informado.

 Todo lo anterior deberá quedar registrado en la historia clínica de la paciente; salvo en el caso de emergencia obstétrica o neonatal.

 Art. 7.- Tomando en cuenta que la cesárea justificada puede ser una herramienta obstétrica necesaria para reducir daños a la salud del recién nacido y de la madre, se consideran a las siguientes como indicaciones absolutas para este procedimiento:

1. Situación transversa del feto;
2. Distocia de la presentación pélvica;
3. Antecedente de cirugía uterina;
4. Cardiopatía clase III y IV;
5. Estado fetal inestable;
6. Hidrocefalia fetal;
7. Malformaciones fetales que no permiten parto vaginal;
8. Primer gemelo pélvico;
9. Tumor que obstruya el canal de parto;
10. Cerclaje vía abdominal;
11. Implicaciones para futuros embarazos y natalidad, después de una o más cesáreas;
12. Prueba de trabajo de parto fracasada;
13. Inducción fracasada;
14. Prolapso de cordón umbilical;
15. Sufrimiento fetal agudo con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal;
16.  Infección ovular con malas condiciones obstétricas para parto oportuno (antes de 6 horas);
17.  Condilomatosis profusa, (Hepatitis C);
18.  Enfermedad o condición materna que desaconseje el trabajo de parto, tal como desprendimiento de retina, entre otras;
19.  Antecedente de plastía vaginal;
20.  Tumor del canal del parto de tamaño significativo;
21.  Embarazo múltiple en los cuales el primer feto no está en presentación cefálica;
22.  Embarazo gemelar monoamniótico;
23.  Doble cesárea anterior o cicatriz uterina por otra cirugía;
24.  Una cesárea anterior más distocia asociada que desaconseje la prueba de trabajo de parto;
25.  Placenta previa oclusiva;
26.  Placenta Creta;
27.  Rotura uterina previa;
28.  Riesgo de trasmisión vertical (Madres portadoras de VIH, Herpes Genital activo, Condilomatosis profusa, Hepatitis C).

 Art. 8.- Existen otras indicaciones de operación cesárea que no son absolutas y deben analizarse de acuerdo al contexto obstétrico-perinatal de cada caso:

1.  Pre – eclampsia.
2.  Eclampsia.
3.  Diabetes gestacional descompensada.
4.  Diabetes pre-gestacional descompensada.
5.  Corioamnionitis.
6.  Malformación fetal.
7. Oligohidroamnios marcado.
8.  Meconio espeso anteparto.
9.  Macrosomía fetal

.

 Art. 9.- No se consideran indicaciones médicas para la cesárea, las siguientes:

1.  Cesáreas que se realicen cuando no hay una razón clínica evidente que las justifique.
2.  Indicación médica imprecisa, es decir, toda aquella que no está respaldada por un análisis clínico, de laboratorio o imagenología.
3.  Indicación médica sin base científica.

Art. 10.- Toda cesárea realizada en los establecimientos de salud públicos y privados será sometida a procesos de auditoría de la calidad por parte de la Autoridad Sanitaria Nacional.

 Art. 11.- En todos los casos, la paciente deberá ser debidamente informada, de manera clara por el profesional de la salud a cargo de la cesárea, previo a la firma del consentimiento informado, el cual se adjuntará a la historia clínica. En caso de que la paciente no esté en condiciones de dar su consentimiento, éste deberá ser otorgado por un familiar hasta el segundo grado de consanguinidad o representante legal, según corresponda, salvo en los casos de emergencia obstétrica o neonatal.

 Art. 12.- Se utilizarán los siguientes indicadores para el monitoreo y seguimiento de las cesáreas realizadas:

1.  Nombre del indicador: porcentaje de pacientes operadas por cesárea que cumplen con los criterios definidos en este documento. Fundamento: verificación de que las indicaciones de cesárea correspondan a aquellas señaladas en este Acuerdo. Fuente y método de recolección: revisión de historias clínicas de pacientes operadas por cesárea. Fórmula: número de pacientes operadas por cesárea que cumplen con los criterios definidos en este documento, en período total de pacientes operadas por cesárea en el período, multiplicado por 100. Número de cesáreas ajustadas a indicaciones realizadas en el período, sobre el número total de cesáreas realizadas en el período multiplicado por 100. Porcentaje de cumplimiento de este indicador: debe ser igual o superior al 95%.
2.  Nombre del indicador: porcentaje de cesáreas realizadas en el establecimiento. Fundamento: verificación de que el porcentaje de cesáreas realizadas en el establecimiento se mantenga  dentro del porcentaje recomendado a nivel mundial para este procedimiento  Fuente y método de recolección: revisión de historias clínicas de pacientes operadas de cesárea. Fórmula: nacimientos por cesárea como porcentaje del total de nacimientos, amplificado por 100. Número de nacimientos por cesárea en el periodo sobre el número total de nacimientos en el periodo, multiplicado por 100.El porcentaje de cumplimiento de este indicador debe estar entre 5% y 15%.

 Art. 13.- El director médico o el responsable técnico de todo establecimiento de salud, aplicará una pauta de evaluación mensual a las cesáreas realizadas, utilizando para ello los indicadores señalados previamente y aquellos que sean proporcionados por la Dirección Nacional de Gestión de la Calidad de la Atención.

 En el caso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pública, el responsable de esta actividad será el Líder de Calidad. Los establecimientos de salud que no pertenezcan al Ministerio de Salud Pública deberán designar un responsable de calidad, quien enviará trimestralmente al Gerente/Director del establecimiento y al Director Nacional de Gestión de Calidad del Ministerio de Salud Pública un informe con el análisis de las cesáreas realizadas, respecto del cumplimiento de los parámetros previstos en los artículos 7 y 8 de este Acuerdo.

 Art. 14.- Aquellos establecimientos que hayan realizado cesáreas sin satisfacer los lineamientos establecidos en este Acuerdo, estarán sujetos a un proceso de acompañamiento por parte de la Autoridad Sanitaria Nacional durante los seis meses siguientes, a fin de garantizar el cumplimiento del presente instrumento.

DISPOSICIONES GENERALES PRIMERA.- La indicación para la práctica de la operación cesárea deberá ser firmada por un médico especialista en obstetricia y ginecología, y será realizada respetando los criterios establecidos en este Acuerdo.

 SEGUNDA.- Ante la posibilidad de la indicación para la práctica de la operación cesárea que no esté contemplada en este Acuerdo y teniendo en consideración la eventualidad de que se presentaren otras situaciones en las cuales pudiera ser necesario practicar este procedimiento, el médico tratante deberá argumentar explícitamente en la historia clínica de la paciente las razones por las cuales realizó la intervención, indicando claramente:

1.  Los motivos de su decisión.
2.  La base científica de la misma.
3.  Los riesgos para la salud de la madre y/o del hijo que implicaba el no realizar la intervención.

DISPOSICIÓN FINAL

 De la ejecución del presente Acuerdo Ministerial que entrará en vigencia a partir de su publicación en el Registro Oficial, encárguese a la Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud a través de la Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y Complementaria de Salud, a la Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud a través de las Direcciones Nacionales de Hospitales y Centros Especializados, a la Subsecretaría Nacional de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud a través de la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud; y, a la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada – ACESS, tan pronto entre en funcionamiento.